...............................................................
(nazwisko i imiona)
	Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*
	w .............................................
WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI A/B*
1.	W związku z art. 18 § 9/art. 19* ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy 
(Dz. U. z 2018 r., poz. 754, z późniejszymi zmianami), wnoszę o wpisanie mnie do rejestru wyborców.
2.	Nazwisko .............................................................................................................................
3.	Imię (imiona) .............................................................................................................................
4.	Imię ojca .............................................................................................................................
5.	Data urodzenia .............................................................................................................................
6.	Nr ewidencyjny PESEL** .............................................................................................................................
7.	Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały:
a)	nazwa gminy (miasta, dzielnicy) .........................................................................................................................
b)	miejscowość .........................................................................................................................
c)	ulica .........................................................................................................................
d)	nr domu .........................................................................................................................
e)	nr mieszkania .........................................................................................................................
Do wniosku załączam:
1)	kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
.............................................................................................................................
(nazwa i nr dokumentu)
2)	pisemną deklarację, o której mowa w art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy.
Data ........................................	.............................
____________
*	Niepotrzebne skreślić.
**	W przypadku wyborcy posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać
numer paszportu lub nazwę i numer innego dokumentu stwierdzającego tożsamość wyborcy.

PISEMNA DEKLARACJA ZAWIERAJĄCA INFORMACJE NIEZBĘDNE DO WPISANIA
DO REJESTRU WYBORCÓW
.................................................., dnia .............................
                              (miejscowość)	
Imię (imiona) .................................................................................................................................
Nazwisko .................................................................................................................................Zgodnie z art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r., poz. 754, z późniejszymi zmianami) oświadczam, że:
a)	posiadam obywatelstwo ............................................................................................................................
(nazwa kraju)
b)	stale zamieszkuję w ............................................................................................................................
gmina (miasto, dzielnica) ............................................................................................................................
miejscowość ............................................................................................................................
ulica ............................................................................................................................
nr domu ............................................................................................................................
nr mieszkania ............................................................................................................................

Powyższe przekazuję w celu dołączenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborców.
..............................
(podpis)